企业名称

经济性质

经营地址

邮政编码

企业负责人

联系电话

 固定：              手机：

工商执照号

注册资金（万元）

许可证号

经营类别

一类□  二类□  三类□  其他□

经营范围

大中型客车维修  □   大中型货车维修  □    小型车辆维修  □

年总产值(万元)

其中维修产值 (万元)

企业总人数（人）

其中维修工人(人)

其他人员（人）

生产厂房面积（㎡）

停车场面积（㎡）

设备总台数（台）

其中通用设备（台）

其中专用设备（台）

其中检测设备（台）

上次质量信誉考核评定等级

AAA级□    AA级□    A级□     B级□

生产条件

考核得分

质量信誉

考核得分

合计得分

评定质量信誉等级

企业自查得分

县级道路运输管理

机构考核得分

（盖章）

年    月    日

市级道路运输管理

机构考核得分

（盖章）

年    月    日

省级道路运输管理机构考核得分

（盖章）

年    月    日