受理申请机关专用

 道路危险货物运输经营申请表   

 说明

    1.本表根据《道路危险货物运输管理规定》制作，申请从事道路危险货物运输经

      营应当向所在地设区的市级道路运输管理机构提出申请，填写本表，并同时提

      交其它相关材料（材料要求见第6页）。

    2.本表可向道路运输管理机构免费索取，也可自行从交通运输部网站（www.

      mot.gov.cn)下载打印。

    3.本表需用钢笔填写或者计算机打印，请用正楷，要求字迹工整。

申请人基本信息

    申请人名称                                                           

               要求填写企业（公司）全称或企业预先核准全称

负责人姓名                           经办人姓名                       

通 信地 址                                                            

    邮      编                           电      话                       

    手      机                           电 子邮 箱                       

申请许可内容（首次申请道路危险货物运输经营的填写）                 

    一、类别   

    □第1类            □第2类         □第3类           □第4类

    □第5类            □第6类         □第8类           □第9类 

□剧毒化学品        □医疗废物       □危险废物

二、项别（剧毒化学品除外） 

□1.1 项            □1.2 项          □1.3 项     　   □1.4 项

□1.5 项            □1.6 项          □2.1 项          □2.2 项

□2.3 项            □4.1 项          □4.2 项          □4.3 项

□5.1 项            □5.2 项          □6.1 项 　       □6.2 项 

三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯（剧毒）”】

注：1、勾选某类经营范围的，不必再勾选该类内的项别，反之亦然；按品名申请的，不必勾选

该品名对应的类别或项别（下同）。

2、如许可内容没有剧毒化学品，要在《道路运输经营许可证》经营范围内标注“剧毒化学品除外”。

申请许可内容（申请扩大道路危险货物运输经营范围的填写）                 

1.现从事的道路危险货物运输经营范围

    一、类别   

    □第1类            □第2类         □第3类           □第4类

    □第5类            □第6类         □第8类           □第9类 

□剧毒化学品        □医疗废物       □危险废物

二、项别 （剧毒化学品除外）

□1.1 项            □1.2 项          □1.3 项     　   □1.4 项

□1.5 项            □1.6 项          □2.1 项          □2.2 项

□2.3 项            □4.1 项          □4.2 项          □4.3 项

□5.1 项            □5.2 项          □6.1 项 　       □6.2 项 

三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯（剧毒）”】

2.拟申请的道路危险货物运输经营范围

    一、类别   

    □第1类            □第2类         □第3类           □第4类

    □第5类            □第6类         □第8类           □第9类 

□剧毒化学品        □医疗废物       □危险废物

二、项别 （剧毒化学品除外）

□1.1 项            □1.2 项          □1.3 项     　   □1.4 项

□1.5 项            □1.6 项          □2.1 项          □2.2 项

□2.3 项            □4.1 项          □4.2 项          □4.3 项

□5.1 项            □5.2 项          □6.1 项 　       □6.2 项 

三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯（剧毒）”】

危险货物运输车辆信息

已购置危险货物运输车辆情况

       表格不够，可另附表填写

拟购置危险货物运输车辆情况

       表格不够，可另附表填写

如申请扩大经营范围，请填写“现有危险货物运输车辆情况”表。

现有危险货物运输车辆情况

     表格不够，可另附表填写

设备情况

    “安全防护设备”栏内填写与车辆有关的安全设备

停车场地情况

拟聘用专职安全管理人员和从业人员情况

     表格不够，可另附表填写

      注：非驾驶人员不填写“取得相应驾驶证时间”栏

申请材料核对表 

  请在所提供的申请材料后□内用“√”填注

  □1.《道路危险货物运输经营申请表》（本表）                    

  □2.投资人、负责人身份证明及其复印件，经办人的身份证明及其复印件和委          

     托书

  □3.企业章程文本                                              

  □4.未购置专用车辆、设备的，应当提交拟投入专用车辆、设备承诺书。承诺      

     书内容应当包括车辆数量、类型、技术等级、总质量、核定载质量、车轴

     数以及车辆外廓尺寸，通讯工具和卫星定位装置配备，罐式专用车辆的罐

     体容积，罐式专用车辆罐体载货后的总质量与车辆核定载质量相匹配情况，

     运输剧毒化学品、爆炸品、易制爆危险化学品的专用车辆核定载质量等有

     关情况。已购置专用车辆、设备的，应当提供车辆行驶证、车辆技术等级

     证明或者车辆综合性能检测技术合格证明，通讯工具和卫星定位装置配备，

     罐式专用车辆的罐体检测合格证或者检测报告及复印件等有关材料  

  □5.拟聘用专职安全管理人员、驾驶人员、装卸管理人员、押运人员的，应当

     提交拟聘用承诺书，承诺期限不得超过1年；已聘用的应当提交从业资格

     证及其复印件以及驾驶证及其复印件 

  □6.停车场地的土地使用证、租借合同、场地平面图等材料          

  □7.相关安全防护、环境保护、消防设施设备的配备情况清单        

  □8.有关安全生产管理制度文本                                  

只有上述材料齐全有效后，你的申请才能受理。

声明

    我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠。

    我知悉如此表中有故意填写的虚假信息，我取得的道路危险货物运输经营许可将被撤销。

我承诺将遵守《中华人民共和国道路运输条例》及其它有关道路运输法规、规章的规定。

负责人签名                            日期                            

负责人职位